医师基本信息

姓名：                              性别：

专业技术服务：

医师资格证书号码；

医师执业证书号码；

本次考核医师执业类别执业开始时间：          年        月

执业注册所在医疗机构名称：

完成政府指令性任务情况                □合格   □不合格

在工作中推广应用成熟医疗技术情况      □合格   □不合格

考核信息

考核周期             年        月至      年     月

考核完成时间         年        月        日

考核机构名称：

考核意见

工作成绩

完成工作数量              □合格      □不合格

完成工作质量              □合格      □不合格

其他

                           医师执业注册机构（公章）

                               年    月     日

职业道德

                         医师执业注册机构（公章）

                              年    月   日

业务水平

测试方式：

测试结果：                 □合格    □不合格

                         医师执业注册机构（公章）

                              年    月    日

考核结果

对工作成绩和职业道德的复核意见      □同意      □不同意

考核结论                            □合格      □不合格

                                      考核机构（公章）

                                        年   月   日

备注