致：______________公司及公司董事会

本人在此认购公司集资发行的五股普通股，同时缴纳50元的全部定费。
本人在此要求发给本人的股份应为缴足股本股份，并应以本人名义向本人发放代表股份的股权证。


                                                                                                                            （认股人签名）
                                                                                                                            年　 月　 日